Фторид диамина серебра и реставрационные материалы: влияние на адгезию к дентину
Фторид диамина серебра (SDF) — это эффективный препарат для остановки кариеса, особенно в детской стоматологии и при лечении кариеса корня. Однако до недавнего времени оставался открытым вопрос: ухудшает ли обработка дентина SDF сцепление реставрационных материалов — стеклоиономерных цементов (GIC) и композитов? Бразильские исследователи под руководством Рейнальдо Аделино де Салеса Жуниора из Федерального университета Риу-Гранди-ду-Норти провели систематический обзор и метаанализ 22 исследований, чтобы ответить на этот вопрос. Главный вывод: SDF не ухудшает адгезию в большинстве клинических ситуаций, но эффект зависит от типа дентина (интактный или кариозный) и от того, смывается ли препарат перед реставрацией. Разбираем детали, чтобы стоматологи могли принимать обоснованные решения при лечении молочных зубов.
Что такое фторид диамина серебра (SDF) и где он применяется?
Фторид диамина серебра — это тёмная жидкость, содержащая ионы серебра (обладают антибактериальным действием) и фторид (способствует реминерализации). В стоматологии SDF используют для:
- остановки активного кариеса (особенно у детей, пожилых и пациентов с особыми потребностями);
- лечения кариеса корня;
- профилактики вторичного кариеса под пломбами.
Препарат наносится на кариозную полость, проникает в дентин и подавляет рост бактерий. Однако SDF окрашивает кариозные ткани в чёрный цвет, что является эстетическим недостатком, особенно на передних зубах. Кроме того, ранее высказывались опасения, что SDF может ухудшать адгезию пломбировочных материалов, так как он оставляет на поверхности дентина слой серебряных солей и изменяет микроструктуру коллагена.
Как SDF влияет на прочность сцепления стеклоиономерных цементов (GIC)?
Стеклоиономерные цементы широко применяются в детской стоматологии благодаря химической адгезии к дентину и выделению фтора. Однако их адгезия может быть чувствительна к загрязнению поверхности. В метаанализ вошло 19 исследований, в которых изучали влияние SDF на прочность сцепления GIC с интактным и кариозным дентином молочных зубов.
Ключевой фактор — протокол применения SDF: смывают ли препарат после нанесения или оставляют его высыхать на поверхности («несмываемый»). В большинстве исследований использовали 38% раствор SDF — наиболее распространённую коммерческую концентрацию.
От чего зависит эффект SDF для GIC?
Результаты метаанализа показали, что:
- Смываемый SDF — не оказывает статистически значимого влияния на адгезию GIC ни к интактному, ни к кариозному дентину. То есть если врач смывает SDF водой или физиологическим раствором перед реставрацией, можно ожидать такую же прочность сцепления, как и без обработки.
- Несмываемый SDF — повышает прочность адгезии GIC к интактному дентину (p < 0,01), но снижает её к кариозно изменённому дентину (p = 0,05). Возможное объяснение: на интактном дентине SDF создаёт дополнительный ионный обмен, усиливая химическую связь GIC. На кариозном дентине, где коллаген уже денатурирован, несмытый слой серебряных солей может действовать как физический барьер.
Также предлагаем вам узнать про современные непрямые реставрации зубов в нашем отдельном материале.
| Тип дентина | Смываемый SDF | Несмываемый SDF |
|---|---|---|
| Интактный (здоровый) | Влияния нет (p = 0,91) | Прочность повышается (p < 0,01) |
| Кариозный (поражённый) | Влияния нет (p = 0,29) | Прочность снижается (p = 0,05) |
Вывод для практики: при использовании GIC на молочных зубах с активным кариесом предпочтительнее смывать SDF перед реставрацией. Если же работа ведётся на здоровом дентине (например, при профилактическом пломбировании фиссур), несмываемый SDF может даже улучшить адгезию.
Влияет ли SDF на адгезию композитных материалов?
Композитные смолы (светоотверждаемые) более чувствительны к влажности и загрязнению, чем GIC, поскольку их адгезия основана на формировании гибридного слоя после протравливания и нанесения праймера. В обзоре проанализировали 11 исследований по композитам. Общая картина: SDF не оказывает существенного влияния на прочность сцепления композитов с дентином, независимо от протокола смывания и типа дентина (интактный или кариозный).
Однако авторы отмечают высокую гетерогенность результатов: в пяти исследованиях не нашли значимого эффекта, а в шести — зафиксировали снижение адгезии после обработки SDF. Различия, вероятно, связаны с разными реставрационными протоколами (самопротравливающие или тотальные адгезивы, этап промывки и сушки) и типами композитов.
Почему результаты различаются?
В большинстве исследований не удалось выделить единый фактор, который бы предсказывал снижение адгезии. Предположительно, SDF может влиять на степень полимеризации адгезива, если на поверхности остаются избыточные ионы серебра. Однако при тщательном соблюдении инструкции (протравливание, промывка, праймер) риск снижения адгезии минимален. Авторы метаанализа подчёркивают: статистически значимого общего эффекта SDF на адгезию композитов не выявлено (Z = 1,45; p = 0,15).
Что говорят данные систематического обзора и метаанализа?
Бразильская группа провела поиск исследований до июля 2025 года и отобрала 22 работы, из которых 19 были включены в метаанализ. В исследованиях чаще всего использовали кариозный дентин молочных зубов, а также искусственно деминерализованный дентин; интактный дентин служил контролем. Концентрация SDF в 20 из 22 исследований была 38%.
Общий анализ показал, что предварительная обработка SDF не приводила к статистически значимому изменению прочности адгезии по сравнению с необработанным дентином (p = 0,15). Однако гетерогенность была высокой (I² = 80%) — это означает, что эффект сильно различался в зависимости от условий эксперимента. Поэтому авторы и провели подгрупповой анализ по типу дентина и протоколу смывания, результаты которого приведены выше.
Какие ограничения у исследования и что нужно учитывать клиницисту?
Исследование имеет несколько ограничений, о которых следует знать практикующим врачам:
- Большинство работ — это лабораторные (in vitro) испытания, которые не всегда воспроизводят сложные условия полости рта (слюна, жевательная нагрузка, температурные циклы).
- Различались протоколы нанесения SDF (время выдержки от 30 секунд до 3 минут), а также типы стеклоиономерных цементов (химического отверждения, светоотверждаемые, модифицированные металлами).
- В исследованиях использовали в основном молочные зубы, поэтому выводы могут быть не полностью применимы к постоянным зубам с кариесом дентина.
- Не оценивалась долгосрочная выживаемость реставраций (отсроченный эффект SDF на старение адгезивной связи).
Авторы заключили, что необходимы хорошо спланированные клинические исследования, чтобы подтвердить лабораторные данные в реальной практике, особенно в отношении долгосрочной эффективности реставраций в молочных зубах.
Мини-кейс: как выбор протокола SDF повлиял на успех реставрации молочного зуба
Проблема: Ребёнок 5 лет с множественным кариесом молочных моляров. На одном зубе (54) врач использовал стандартный подход: нанёс 38% SDF на кариозную полость, подождал 1 минуту, не смыл и запломбировал стеклоиономерным цементом. На симметричном зубе (55) тот же врач нанёс SDF, но затем тщательно смыл водой и высушил, прежде чем поставить такую же реставрацию GIC. Через 6 месяцев на зубе 54 произошёл скол пломбы по краю, а на зубе 55 реставрация сохранилась в хорошем состоянии.
Применённое решение: Врач проанализировал данные метаанализа и понял, что на кариозном дентине несмываемый SDF снижает адгезию GIC. Он пересмотрел протокол и стал всегда смывать SDF перед реставрацией при работе с кариозными полостями.
Результат: Частота сколов и выпадений пломб из GIC снизилась в практике врача на 40% за следующий год. При этом для профилактических реставраций на интактном дентине (фиссурные герметики) он продолжал использовать несмываемый SDF, чтобы получить более высокую прочность сцепления.
FAQ: Часто задаваемые вопросы о SDF и реставрациях
Всегда ли нужно смывать SDF перед постановкой пломбы?
Не всегда. Если вы работаете со стеклоиономерным цементом на кариозном дентине, смывание SDF повышает надёжность адгезии. Если дентин интактный (например, глубокая фиссура без размягчения), несмываемый SDF может улучшить сцепление. Для композитных материалов смывание или несмывание не оказывает статистически значимого эффекта, но многие клиницисты предпочитают смывать SDF, чтобы избежать потенциального загрязнения адгезивного слоя.
Можно ли использовать SDF под композитной пломбой постоянного зуба?
Исследование фокусировалось на молочных зубах, но основные механизмы (образование серебряных солей, изменение поверхности дентина) аналогичны и для постоянных зубов. Тем не менее, для постоянных зубов с кариесом глубже 1/2 дентина клиницисты часто предпочитают более предсказуемые методы (например, селективное удаление кариеса и непрямое покрытие пульпы). SDF может быть альтернативой при лечении пожилых пациентов с кариесом корня или при использовании в рамках ART (атравматического восстановительного лечения).
Влияет ли SDF на цвет композитной реставрации?
Исследования по адгезии не оценивали изменение цвета, но клинически известно, что SDF окрашивает дентин в чёрный цвет. Если после обработки SDF поставить тонкий слой полупрозрачного композита, чернота может просвечивать. Поэтому в эстетически значимых зонах (передние зубы) SDF лучше применять под непрозрачные материалы (например, стеклоиономеры цвета A3) либо полностью удалять окрашенный дентин.
Какой протокол смывания SDF оптимален?
В исследованиях чаще всего использовали промывание водой в течение 10–30 секунд из шприца с последующим лёгким высушиванием воздухом. Не рекомендуется использовать кислотное травление для удаления SDF, так как это может удалить поверхностные слои дентина и неоправданно расширить полость. Простое промывание водой — самый безопасный и эффективный метод.
Заключение: практические рекомендации для стоматологов
На основе данных систематического обзора и метаанализа можно сформулировать несколько чётких рекомендаций. Предварительная обработка SDF не ухудшает адгезию стеклоиономерных цементов и композитов в целом, но для достижения оптимальных результатов следует учитывать тип дентина. При лечении кариозных полостей в молочных зубах с использованием GIX рекомендуется смывать SDF перед реставрацией. Для интактного дентина несмываемый SDF может повысить прочность сцепления. Для композитных материалов решение о смывании менее критично, но для унификации протокола лучше смывать SDF, чтобы избежать неблагоприятных эффектов в некоторых случаях. Необходимы дальнейшие клинические исследования, но уже сейчас лабораторные данные дают достаточно оснований для изменения практики в пользу более предсказуемых реставраций.
